Formulaire en ligne

Formulaire d'adhésion 2017 (adhésion par année civile)
  1. VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
  2. Type d'adhésion(*)
    Entrée non valide
  3. Civilité(*)
    Entrée non valide
  4. Nom(*)
    Entrée non valide
  5. Prénom(*)
    Entrée non valide
  6. Date de naissance (jj/mm/aaaa) (*)
    Entrée non valide
  7. INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
  8. Profession(*)
    Entrée non valide
  9. Type d'activité(*)
    Entrée non valide
  10. Adresse (professionnelle)(*)
    Entrée non valide
  11. Ville(*)
    Entrée non valide
  12. Code postal(*)
    Entrée non valide
  13. Téléphone fixe(*)
    Entrée non valide
  14. Fax
    Entrée non valide
  15. Mobile(*)
    Entrée non valide
  16. Adresse e-mail(*)
    Entrée non valide
  17. Renseignements complémentaires
    (cabinets secondaires, autres)
    Entrée non valide
  18. VOTRE FORMATION PROFESSIONNELLE

  19. Diplôme de Masseur-Kinésithérapeute ou Médecin
  20. Lieu d'obtention(*)
    Entrée non valide
  21. Année d'obtention(*)
    Entrée non valide
  22. Formation en Pelvi-Périnéologie
  23. > Attestations de formation en pelvi-périnéologie à fournir
  24. Diplômes Universitaires
  25. Intitulés et Universités d’obtention
    Entrée non valide
  26. VOTRE PRATIQUE PROFESSIONNELLE
    (Cochez la ou les spécialités ci-dessous)
  27. Spécialités








    Entrée non valide
  28. Attestations de formations(*)
    Entrée non valide
  29. Charte qualité(*)
    Entrée non valide
  30. Pratiques(*)
    Entrée non valide
  31. Validation(*)
    Entrée non valide
  32. Capcha
    Entrée non valide

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